小兒膀胱輸尿管迴流
詹前俊小兒科診所 詹前俊 醫師
膀胱輸尿管迴流及其造成的迴流性腎病變，是小兒科中最常見的泌尿道異常和腎臟損傷疾病，往往是因為小兒泌尿道的感染，做了進一步檢查才發現的。如果能夠早期的發現，配合內科的治療，長期服用低劑量抗生素來預防泌尿道的感染，大部份輕度和中度迴流的寶寶都有機會康復。重度的迴流即早治療也能改善。
長期的服用抗生素，媒體大眾、家長、藥房都有所疑惑，容易中途自行停止服藥追蹤檢查，反而使得泌尿道不斷的感染，腎臟的受損會更加厲害。 而對於小兒泌尿道感染的初期，有些家長常常誤以為只是感冒的發燒，迷信打針、擦喉嚨的治療，沒耐心留尿驗尿，會耽誤到早期的診斷，或是有些家長不願意在寶寶泌尿道感染的治療後，做進一步詳細的追蹤檢查，也會影響到小兒膀胱輸尿管迴流的早期診斷和治療。
什麼是膀胱輸尿管迴流
正常的腎臟過濾血液形成尿液，尿液由腎臟經輸尿管流到膀胱，尿液蓄積到膀胱之中直到排尿，是單向性的，不會逆流而上。但是有膀胱輸尿管迴流的時候，尿液會由膀胱逆流到輸尿管而上到腎臟。依其原因可以分為原發性和繼發性的膀胱輸尿管迴流。
一般的尿液感染只會在膀胱內，但是有輸尿管膀胱迴流的時候，細菌會侵犯到腎臟，導致腎臟發炎，造成腎臟損傷，腎結疤，腎衰竭。因此如果能夠早期的診斷膀胱輸尿管迴流，給予積極的治療和追蹤，能夠避免產生迴流性腎病變。
有泌尿道感染的病童，產前、產後超音波診斷有腎臟水腫的新生兒，神經性膀胱炎、排尿功能障礙、多囊腎、無肛症等與膀胱輸尿管迴流有關的泌尿道異常，應該接受排尿膀胱輸尿管造影的檢查。至於膀胱輸尿管迴流病童的兄弟姐妹，則要考慮做排尿膀胱輸尿管造影的檢查。
泌尿道感染和輸尿管感染關係密切:
輸尿管膀胱迴流的發生率，在一般的小孩是小於百分之一，但是在泌尿道感染的病童，合併有泌尿道異常的比率超過百分之四十，其中大多數是膀胱泌尿道迴流，佔到約百分之三十到四十。
病童往往是因為泌尿道的感染，經過仔細的檢查，而被發現有膀胱輸尿管的迴流。 一歲以下嬰兒的泌尿道感染，其中有百分之七十合併有膀胱泌尿道迴流。一歲到兩歲則降到百分之四十，兩歲到八歲還有百分之二十五。
泌尿道的感染，如果能夠迅速確時的診斷和治療，可以避免腎臟遭受進一步的損傷。有些泌尿道感染的初期不易診斷，應該找有經驗的小兒科醫師檢查。例如泌尿道感染引起的的發燒，估計約佔百分之一小兒急診發燒的原因，部份家長誤以為是感冒引起的，針對感冒局部的治療而就醫，會耽誤到進一步的檢查。如果寶寶時常的發燒，治都治不好或懷疑有尿道感染的症狀，應找小兒科醫師檢查泌尿道感染的可能。懷疑是泌尿道感染，留尿檢查的時候，較小的寶寶貼尿袋等尿也許很快就留好，但是也許會等了半天尿量還不夠，最好能儘早到門診，媽媽記得帶隻奶瓶多補充水份，等尿會快一點。
泌尿道的感染，是膀胱輸尿管迴流最常見的臨床表現。會因為不同的年齡，而有不同的表現，有些甚至症狀不明顯。臨床上泌尿道感染的時候，
新生兒會表現出發燒，低溫，厭食，生長遲緩，黃疸，敗血症。
嬰兒會表現出不明熱，生長遲緩，奇味尿和不安。
學齡前幼兒則表現出腹痛，嘔吐，奇味尿，發燒，夜尿，頻尿，排尿不順，急尿。
學齡兒童則表現出比較典型的泌尿道感染症狀，如夜尿，頻尿，排尿不順，急尿，發燒，肋脅下疼痛或血尿。
統計上一歲前的寶寶，泌尿道感染第一次的症狀，主要大多出現在前三個月大，其中男嬰的比例到佔百分之七十五，小嬰兒的發燒，特別要注意泌尿道感染的可能。但一歲以上女生比男生泌尿道感染機會多，七至十一歲女生罹患泌尿道感染的機會，高達到百分之一點二到一點九。
一般來說，不論是男生女生，尤其是腎臟未發育好的五歲以下幼兒，建議在第一次確定的泌尿道感染，給予抗生素治療十到十四天之後，都應該接受排尿膀胱尿道造影的檢查。以前認為急性發炎期中的水腫可能會影響到檢查的結果，而在泌尿道感染經治療後三週以後，才安排排尿膀胱輸尿管造影的檢查，但現在認為水腫的影響不大，而在感染治療徹底後即安排檢查，以免拖了太久，有些家長不合作不願意做進一步的檢查。
診斷迴流可以利用膀胱X光(排尿膀胱尿道造影)，排尿膀胱尿道核子醫學造影，靜脈注射腎盂攝影，腎臟超音波，DMSA腎臟掃描，DPTA腎臟掃描，各種的檢查各有所長相輔相成。
排尿膀胱尿道造影，
是診斷膀胱輸尿道迴流最主要的檢查，可以將尿道清楚的顯影出來而加以分級。先利用塑膠小管，經由尿道置於膀胱之中，將液體和顯影劑充滿膀胱，照X光檢查有沒有迴流，當中的過程中不需要止痛藥和鎮定劑。缺點則是必須接受較多的輻射量。
排尿膀胱尿道核子醫學造影，
幅射量較低，解相力較差，適合做追蹤檢查用。
腎臟超音波，
沒有輻射暴露的危險，不俱有侵襲性，可以做為例行的檢查用，但是在膀胱輸尿管迴流(中度以上)程度較厲害，有腎臟水腫時，才可以檢查出來，而且診斷腎結疤也比較差，必需配合其它檢查作診斷。
靜脈注射腎盂攝影，
X光上能夠看到腎臟皮質和集尿系統的通暢和形狀，可以診斷腎結疤和尿路阻塞。DMSA 腎臟掃瞄，
主要偵測腎結疤。DPTA 腎臟掃瞄，
對於腎臟功能評估及泌尿系統阻塞的診斷。
如下圖膀胱輸尿道迴流，可分為五級:
第一級迴流: 尿液只迴流到輸尿管，輸尿管未擴大。
第二級迴流: 尿液迴流到輸尿管、腎盂及腎盞，但仍然沒有管道擴大的現像。腎盞穹窿的形狀仍維持正常。
第三級迴流: 迴流的尿液導致輸尿管、腎盂及腎盞的輕微擴大，腎盞穹窿角度輕微變鈍或是不變。
第四級迴流: 輸尿管中度擴大及扭曲，腎盂及腎盞中度的擴大，腎盞穹窿的銳角完全變鈍，但大部份的腎乳壓跡還存在。
第五度迴流: 輸尿管明顯擴大及扭曲，腎盂及腎盞也明顯擴大，大部份腎乳頭壓跡都已經完全的消失了。
第一級和第二級迴流為輕度的迴流，
第三級迴流為中度的迴流，
第四級和第五級迴流為重度的迴流。
依照對泌尿道影響的程度來分級，對於病人的預後，和該採取何種的治療方式，有相當的意義。
治療
輕度和中度膀胱輸尿管迴流治療上，
以內科藥物治療為主，主要給予低劑量的預防性的抗生素，預防泌尿道感染，因為泌尿道的感染不僅會加重腎結疤的產生，也因為會破壞泌尿道的黏膜，而延緩迴流因個體成熟而自然消失的過程。隨年紀的成長，尤其在較輕度的膀胱輸尿管迴流可以逐漸的消失。文獻上國外有人報告在75位迴流病童的七到十五年追蹤，第一、二、三和四級迴流的消失率，可達到百分之八十九、八十六、八十三和四十一。統計上給予預防性的抗生素，每兩年迴流消失率約在百分之二十到三十左右，長年下來可以達到百分之八十。
第四級膀胱輸尿管迴流的內科治療和外科治療成效相近，
可先以內科藥物治療看看，有人主張女生七、八歲以上仍然是第四度迴流，考慮日後懷孕腹壓增加壓迫的因素，可考慮外科治療優先。
以內科抗生素治療的時候，必須嚴格的門診追蹤，病童被診斷是輸尿管膀胱迴流，或是任何一次泌尿道感染後的連續三個月，每一個月必須做一次尿液的細菌培養檢查，以後的半年，每兩個月做一次尿液細菌培養檢查。如果尿液細菌培養結果都是無菌，則改為每三個月檢查一次尿液細菌的培養。腎臟結疤很小或是沒結疤的病童，每六個月做一次超音波。腎臟結疤比較嚴重的，以DMSA腎臟掃描來追蹤。可以每年追蹤一次排尿膀胱尿道核子醫學攝影來觀察，迴流是否已經消失。膀胱輸尿管迴流已消失，則考慮停藥。給予藥物要給多久，有些則持續給到七、八歲，但是五歲以前寶寶的腎臟尚未發育完全，容易腎結疤，有迴流的時候一定要給。保守的作法是在迴流尚未自然停止，或未經手術治療矯正之前，都應該持續給予預防性的藥物，直到青春期為止。
非藥物的處理:
如鼓勵病童不要憋尿，勤加解尿，甚至雙重解尿，避免便祕，可以減少解尿後餘尿的情形。養成良好會陰部的清潔，有尿布疹要馬上治療好，可以減少泌尿道感染的機會。避免吃會刺激膀胱的食物，如茶、咖啡、可樂、汽水、巧克力和柑橘類的食物。
外科治療
以外科的手術使得膀胱輸尿管迴流停止，一般外科手術的適應症:
小兒泌尿道的感染並不少見，能夠早期的診斷和確實的治療之後，例行安排排尿膀胱尿道造影做進一步的檢查，才能早期發現膀胱輸尿管迴流的現象，和所引起的腎病變，給予積極的治療，嚴格的門診內科給藥追蹤檢查或手術，可以避免進一步腎臟的損傷引起的腎結疤，甚至腎衰竭需要到洗腎治療的後果。所幸大部份的小兒膀胱輸尿管迴流的寶寶，經過積極的治療，成效都不錯，而且完全康復的機會很高。